DENGUE

 

A Dengue é uma doença infecciosa (é uma virose). Tem como etiologia (causa) qualquer uma das quatro variedades (sorotipos), do vírus da dengue. Os sorotipos (variedades) são identificadas pelas siglas DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4. Trata-se de um arbovírus (vírus da família do vírus da febre amarela) que só pode ser transmitido ao homem por um vetor (transmissor) um artrópodo hematófago (animal que tem os membros articulados e alimenta-se com sangue - o mosquito Aedes aegypti). Não há transmissão homem-homem, sem a ação do vetor.

Cada um dos virus pode causar enfermidade grave e mortal. Cada sorotipo proporciona imunidade (defesa organizada) específica para toda a vida. A imunidade cruzada (de um para o outro sorotipo) é de curta duração (meses), como são quatro variedades, uma pessoa pode ter dengue quatro vezes. Dentro de um mesmo sorotipo parece existir capacidade variável de disseminar uma epidemia com diferentes níveis de gravidade.

Como se manifesta?

Existem quatro síndromes clínicas da dengue:

1. Febre indiferenciada;
2. Febre de dengue (Dengue Clássica);
3. Dengue hemorrágica, o DH;
4. Síndrome do choque da dengue.

A síndrome de choque é na realidade a forma mais grave de Dengue Hemorrágica (DH)

Características clínicas da febre indiferenciada.

Febre indiferenciada.

A febre indiferenciada é a manifestação mais comum e frequente da dengue. Uma pesquisa de DS Burke, et al. “A prospective study of dengue infections in Bangkok” publicada no Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80 demonstrou que a maioria (87%) dos estudantes; de 4 a 16 anos de idade; infectados pelo virus da dengue permaneceu sem sintomas ou com tão poucos que faltaram às aulas somente um dia. A infeccão da dengue, em sua forma de febre indiferenciada, não difere das viroses habituais.

Características clínicas da febre da dengue.

A febre da dengue é uma enfermidade viral aguda que pode ser diferenciada por:

1. Febre, de início súbito;
2. Dor atrás do olho (retro-ocular) e forte dor de cabeça (cefaléia) às vezes muito intensa.
3. Dores nos músculos (mialgias) e nas juntas (artralgias) que podem ser relatadas como muito intensas.
4. Vômitos de difícil controle e/ou náuseas ;
5. Erupção cutânea (exantema) que pode surgir em diferentes momentos da doença, tem aspecto variável, desde predominância de petéquias (pontos de sangue) até somente eritematosa (avermelhada). Em pessoas de pele mais clara se notam mais as petéquias e o eritema, nas de pele mais escura chama atenção o aspecto maculopapular (manchas com alguma elevação) .

Manifestações hemorrágicas da dengue.

Até 33% dos infectados podem desenvolver manifestações hemorrágicas. Estas hemorragias como regra são de mínima gravidade. São mais características as seguintes: Hemorragias cutáneas: petequia,púrpura,equimose,
Gengivorragia,(sangramento gengival).
Sangramento nasal (epistaxe)
Sangramento gastrointestinal: hematemesis (vômito com sangue; melena (evacuação de sangue digerido, fezes pretas) e hematoquezia ( sangue misturado com fezes)
Hematúria (sangue na urina)
Aumento do fluxo menstrual.

Estas hemorragias variam largamente desde leves até intensas e graves podendo desencadear choque por perda de sangue.

Os critérios

Critérios para definição clínica de Dengue Hemorrágica-DH- Segundo a OMS (Organização Mundial da Saúde).

A- História recente de doença febril aguda ou atual.
B- Hemorragias na doença atual.
C- Contagem baixa de plaquetas (plaquetopenia) número inferior a 100.000/mm3
D- Evidência objetiva de aumento da permeabilidade capilar:
hematócrito elevado (20% a mais do usual)
baixa da albumina do sangue (albuminemia baixa)
baixa da proteína do sangue ( proteinemia baixa)
derrame pleural ou outras efusões (derrames)

A diferença básica entre a febre da Dengue Dengue Clássica e a Dengue Hemorrágica é o extravasamento de plasma na DH, podendo-se induzir que a correção efetiva da desidratação pode ser a diferença entre a vida e a morte.

Conceituação da síndrome do choque da dengue

São exigidos:

Presença dos criterios de dengue hemorrágica

Insuficiência circulatória manifestada pelos sintomas seguintes:
Pulso fraco (amplitude diminuída)
Aumento da freqüência cardíaca
Diminuição da pressão do sangue em relação
à idade referida, redução das diferenças da tensão entre pressão Máxima e Mínima igual ou menor a 20 mm Hg.
Modificação do estado mental, pele úmida e fria
O choque franco evidencia por si a insuficiencia circulatória.

Sinais de choque iminente.

Embora a maioria dos pacientes com DH não desenvolva choque, a presença de certos sinais alertam para a provável instalação da insuficiência circulatória (choque).

Os sinais de alerta para instalação de choque iminente:
1. Dor abdominal persistente e muito forte;
2. Vômitos incoercíveis ;
3. Repentina mudança da temperatura do corpo, acompanhada de sudorese;
4. Alteração do comportamento, variando de sonolência à agitação.

Níveis da Dengue Hemorrágica.

I- Nível

Sintomas constitucionais inespecíficos e febre A prova do torniquete positiva é a única manifestação hemorrágica

II- Nível

Manifestaciones do nível I + hemorragia espontânea

III- Nível

Sinais de insuficiência circulatória (taquicardia, pulso fraco, redução da tensão diferencial, hipotensão para a idade determinada, pele fria e úmida)

IV- Nível

Choque profundo (pulso e pressão arterial indetectáveis)

Fatores de risco para desenvolver DH

Cepa do virus: ocorre em infecção primária na dependêcia das cepas do vírus.
Infecções secundárias (repetidas) apresentam um maior risco de DH com as cepas, (em ordem decrescente): DEN 2; DEN 3; DEN 4 e DEN1.

Transmissão hiperendémica (dois ou mais serotipos circulando simultaneamente).

Estimulação dependente de anticorpos que facilitando o ingresso de vírus, em maior número, nos mononucleares (alguns dos glóbulos brancos) proporcionam infecções maciças.
Mononucleares infectados, liberam substâncias que produzem aumento da permeabilidad vascular, induzindo manifestações hemorrágicas e síndrome de choque.

Anticorpos anti-dengue preexistentes, tanto por infecção prévia como por anticorpos maternos transmitidos aos lactentes.

Genética do hospedeiro (os brancos e crianças) parecem ter um maior risco.

Diagnóstico

São fundamentais os dados de anamnese e exame físico. É importante analisar a história de viagem para lugares com dengue endêmico, bem como o tempo entre o aparecimento dos sintomas e o retorno da viagem, a incubação da dengue varia de 3 a 15 dias. 

Avaliação clínica do paciente com febre da dengue. 

Ademais do exame clínico completo necessita atenção especial:

Prova de torniquete
Determinação de Pressão arterial
Procura por sangramentos
Observação da hidratação
Pesquisa de derrames

Diagnóstico diferencial da dengue

Entre outras infecções devemos lembrar:

Influenza (gripe)
Sarampo
Rubéola
Malária
Febre tifóide
Leptospirose
Meningococcemia
Sepsis bacteriana

Provas de laboratório 

Provas do laboratório clínico 

Hemograma com contagem de plaquetas
Dosagem de Albumina e Proteínas séricas
Provas de função hepática e coagulação
Urina procurando hematuria microscópica

Provas específicas para dengue

Isolamento do vírus (amostra de entre 5º-7º dias)
Serología IgG e IgM anticorpos antidengue(12º dias)

Tratamento (Objetivos)

Não existe tratamento curativo entre os objetivos temos:

Asseguar a hidratação, aliviar os sintomas como, dor, febre e vômitos, Tranquilizar o paciente, vigiar e prevenir as eventuais complicações e trata-las precocemente.
Hidratação - Estimular o paciente a manter-se hidratado via oral, se indispesável usar a via endovenosa.
Antipiréticos e analgésicos evitar o uso de aspirina e fármacos anti-inflamatórios não esteroides, protegendo assim a função plaquetária.
Vigiar a insuficiência circulatória através de: pressão sanguínea, hematócrito, contagem de plaquetas e nível de consciência.
Repouso, alimentação e tranqüilização.

Onde pode ser feito o tratamento (Local)

Nem todos os pacientes com diagnóstico de dengue necessita tratamento hospitalar 

1.- Tratamento no domicílio.

Sem manifestações hemorrágicas.
Normotensos (pressão normal).
Sem necessidade de hidratação endovenosa (pela veia)

2. - Tratamento com recursos intermediários

Manifestações hemorrágicas discretas
Pressão arterial moderadamente baixa
Necessitando hidratação pela veia

3 .- Tratamento Hospitalar com de UTI

Hidratação só controlável com hidratação venosa
Sinais de alerta para choque iminente e síndrome de choque por dengue

Prevenção

Não existe vacina ou medicamento que proteja individualmente contra a dengue. A prevenção é não permitir a reprodução do Aedes (que em grego significa “indesejado”), não permitido o nascimento de novos mosquitos.

Educação

A medida de prevenção mais eficiente é o combate ao mosquito que transmite a doença. Medidas educativas de repercussão ambiental e conscientização da sociedade para diminuir os locais onde as larvas dos mosquitos se criam são decisivas na prevenção.

Recomendações da Saúde Pública

A única maneira de evitar a dengue é não deixar o mosquito nascer. É necessário acabar com os criadouros (lugares de nascimento e desenvolvimento dele). Não deixe a água, mesmo limpa, ficar parada em qualquer tipo de recipiente como:

Garrafas
Pneus
Pratos de vasos de plantas e xaxim
Bacias
Copinhos descartáveis

Tapar: Caixas d'água
Poços
Cisternas
Outros depósitos de água.

Outras recomendações:

Lave bem os pratos de plantas e xaxins, passando um pano ou uma bucha para eliminar completamente os ovos dos mosquitos.

Uma boa solução é trocar a água por areia molhada nos pratinhos.
Limpe as calhas e as lajes das casas.
Lave bebedouros de aves e animais com uma escova ou bucha; e troque a água pelo menos uma vez por semana.
Guarde as garrafas vazias de cabeça para baixo. Jogue no lixo copos descartáveis, tampinhas de garrafas, latas e tudo o que acumula água. Mas atenção: o lixo deve ficar o tempo todo fechado.
Furar as folhas das bromélias para não acumular água
Manter os ralos fechados

Os repelentes que contém DEET(dietil-meta-toluamida) não são indicados para menores de 2 meses, crianças com mais idade devem DEET em concentrações inferiores a 30 %. Os produtos que contém DEET podem ter concentrações de até 100 %. (Ver o rótulo antes de usar)inferiores a 30 %. Os produtos que contém DEET podem ter concentrações de até 100 %. (Ver o rótulo antes de usar)
Outros repelentes eficazes podem conter: Permefrina (KBR3023) e não se recomenta para usar diretamente na pele (só em objetos - roupas, mosquiteiros, sapatos,etc), o óleo de eucalipto não é recomentado para menores e 3 anos. A duração do DEET é proporcional à sua concentração. Os repelentes eletrônicos não são indicados para repelir o Aedes bem como o complexo B.